Rechtsanwalt Dr. Andreas Rehder
Nordwall 53a47608 Geldern
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I. Ihre Daten Anrede*: HerrFrau Nachname*: Vorname*: Straße*: PLZ/Ort*: Telefonnummer:*: Mobilnummer:: E-Mail*: Sind Sie rechtsschutzversichert?: NeinJa Wenn ja: Versicherung und Vers.-Nr.?: II. Ihr Fahrzeug Ihr amtliches Kennzeichen*: KFZ-Marke/Typ: Sind Sie Eigentümer des KFZ?: NeinJa Falls nein, Name, Anschrift u. Tel. des Eigentümers: Ist das KFZ geleast?: NeinJa (Leasingvertrag zur Akte reichen) Ist das KFZ finanziert?: NeinJa (Darlehensvertrag zur Akte reichen) Ist das KFZ vollkaskoversichert?: NeinJa Wenn ja, soll die Vollkaskoversicherung in Anspruch genommen werden?: NeinJa III. Gegnerisches Fahrzeug Amtliches Kennzeichen des Gegners*: KFZ-Marke/Typ: Name und Anschrift des Halters: War der Halter zugleich Unfallfahrer?: NeinJa Falls nein: Name und Anschrift des Fahrers: Gegnerische Haftpflichtversicherung: Versicherungsscheinnummer: dortige Schadennummer: IV. Unfallereignis Unfallort*: Unfallzeit*: Unfall polizeilich aufgenommen: NeinJa Wenn ja, Polizeidienststelle, Vorgangsnummer: Unfallzeugen (Name, Anschrift): Kurze Unfallschilderung: V. Schaden am Fahrzeug Begutachtung durch Sachverständigen erfolgt?: NeinJa (bitte Gutachten zur Akte reichen) Fahrzeug nach Unfall fahrbereit?: NeinJa Wenn Nein: Nehmen Sie einen Mietwagen in Anspruch oder möchten Sie dies tun?: Nein (in diesem Fall kann Nutzungsausfall geltend gemacht werden)Ja (bitte Mietwagenrechnung zur Akte reichen) VI. Personenschäden Wurden Sie verletzt?: NeinJa (bitte Arztberichte, Atteste und ausgefüllte und unterschriebene Schweigepflichtsentbindungserklärung beifügen) Gab es weitere Verletzte: NeinJa Falls ja, Name, Anschrift, Tel.: Art und Umfang Ihrer Verletzung: Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt?: NeinJa Wenn ja, von: bis: Namen und Anschrift des Krankenhauses: Ambulant behandelnde Ärzte:: * sind Pflichtfelder Ich werde die Vollmacht ausgedruckt und unterschrieben Ihnen zuschicken. Postalisch oder per E-Mail: E-MailPostalisch Seit Inkrafttreten des Kostenrechtsmodernisierungsgesetzes sind wir verpflichtet, ab dem 01.07.2004 nach § 49 b Abs. 5 BRAO vor Übernahme des Mandates darauf hinzuweisen, dass sich die zu erhebenden Gebühren nach dem Gegenstandswert richten. Die Daten werden zur Bearbeitung des Mandates elektronisch verarbeitet und gespeichert Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Absenden