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Rechtsanwalt Dr. Andreas Rehder

Nordwall 53a
47608 Geldern

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Notfall-Telefon: 01575 - 962 33 33
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Mandantenbogen – Verkehrsunfall

I. Ihre Daten

Anrede*:

Nachname*:

Vorname*:

Straße*:

PLZ/Ort*:

Telefonnummer:*:

Mobilnummer::

E-Mail*:

Sind Sie rechtsschutzversichert?:

Wenn ja: Versicherung und Vers.-Nr.?:

II. Ihr Fahrzeug

Ihr amtliches Kennzeichen*:

KFZ-Marke/Typ:

Sind Sie Eigentümer des KFZ?:

Falls nein, Name, Anschrift u. Tel. des Eigentümers:

Ist das KFZ geleast?:

Ist das KFZ finanziert?:

Ist das KFZ vollkaskoversichert?:

Wenn ja, soll die Vollkaskoversicherung in Anspruch genommen werden?:

III. Gegnerisches Fahrzeug

Amtliches Kennzeichen des Gegners*:

KFZ-Marke/Typ:

Name und Anschrift des Halters:

War der Halter zugleich Unfallfahrer?:

Falls nein: Name und Anschrift des Fahrers:

Gegnerische Haftpflichtversicherung:

Versicherungsscheinnummer:

dortige Schadennummer:

IV. Unfallereignis

Unfallort*:

Unfallzeit*:

Unfall polizeilich aufgenommen:

Wenn ja, Polizeidienststelle, Vorgangsnummer:

Unfallzeugen (Name, Anschrift):

Kurze Unfallschilderung:

V. Schaden am Fahrzeug

Begutachtung durch Sachverständigen erfolgt?:

Fahrzeug nach Unfall fahrbereit?:

Wenn Nein: Nehmen Sie einen Mietwagen in Anspruch oder möchten Sie dies tun?:

VI. Personenschäden

Wurden Sie verletzt?:

Gab es weitere Verletzte:

Falls ja, Name, Anschrift, Tel.:

Art und Umfang Ihrer Verletzung:

Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt?:

Wenn ja, von:

bis:

Namen und Anschrift des Krankenhauses:

Ambulant behandelnde Ärzte::

* sind Pflichtfelder

Ich werde die Vollmacht ausgedruckt und unterschrieben Ihnen zuschicken.

Postalisch oder per E-Mail:

Seit Inkrafttreten des Kostenrechtsmodernisierungsgesetzes sind wir verpflichtet, ab dem 01.07.2004 nach § 49 b Abs. 5 BRAO vor Übernahme des Mandates darauf hinzuweisen, dass sich die zu erhebenden Gebühren nach dem Gegenstandswert richten. Die Daten werden zur Bearbeitung des Mandates elektronisch verarbeitet und gespeichert

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